Part 3 / Partie 3

Declaration referred to in Article 12(4) of the Collections Transfer Code

Déclaration visée à l'article 12(4) du code de transfert des collections

Section A / Section A

Model of declaration / Modèle de déclaration

I, the undersigned, declare that the specimens listed above are not the subject of a transfer that aims at their sale or a transfer of ownership, and will accompany the holder or the natural person who holds written authorisation from the holder to carry out the transfer on behalf of the holder within five days of his movement. /

Je soussigné déclare que les spécimens énumérés ci-dessus ne font pas l'objet d'un transfert visant leur vente ou un transfert de propriété, et qu'ils accompagneront le détenteur ou la personne physique autorisée par écrit dans un délai de cinq jours.

During the transfer, the listed specimens will remain under the responsibility of /

Pendant le transfert, les spécimens énumérés restent sous la responsabilité de

[the natural person who holds written authorisation from the holder to carry out the transfer on behalf of the holder] /

[de la personne physique autorisée par écrit par le détenteur à effectuer le transfert pour le compte de celui-ci]

[the natural person designated by the carrier contracted to carry out the transfer on behalf of the holder: /

[de la personne physique désignée par le transporteur chargé d'effectuer le transfert pour le compte du détenteur:

(insert name of the carrier)]
(indiquer le nom du transporteur)]

Signature of the holder or of the natural person who holds written authorisation from the holder to carry out the transfer on behalf of the holder(1): /

Signature du détenteur ou de la personne physique autorisée par écrit(1):

Rayer les mentions inutiles.